从2004年介入保险法律事务以来，仁竞保险法律项目部六名律师办理的涉及保险方面的诉讼、非诉讼法律事务呈逐年递增的态势，2009年，除办理了300余件财产保险案件以外，项目部还处理了60余件涉及人身保险的法律事务。在长期的保险法律事务办理过程中，让人感受颇深的是：寿险客户的合法权益遭受寿险公司侵害的现象比比皆是，运用专业优势为维护寿险客户合法权益的工作任重而道远！

案例 

2009年12月，家住三台县的代某通过他人在网上搜寻，查得我的电话号码后，专程来德阳请求代理她向某寿险公司德阳中心支公司（以下简称保险公司）保险索赔一事。代某详细叙述了在保险公司遭受拒赔的前因后果：    

经三台当地的保险业务员推销，考虑到丈夫赵某从事“摩的”运输，有一定风险，代某遂于2008年6月以自己为投保人、受益人，以赵某为被保险人，在保险公司投保主险“吉利相伴A款两全保险（分红型）”一份，缴费2700元/年，保险期限20年，并投保了附加住院医疗保险一份。保险公司对这一险种没有要求体检。

    根据主险合同约定：“被保险人于合同生效之日起一年后因疾病导致身故或身体全残，保险公司按基本险金额（5万元）和累积红利保险金额之和的两倍给付身故或全残保险金，本合同效力即行终止。”2008年6月，代某续缴了一年保费。7月，赵某感觉鼻子不舒服，去三台县医院检查，医生说口腔有问题，但化验又未见异常。几天后去盐亭医院检查，医院说是鼻咽癌，从8月6日住院52天，病愈出院。2009年下半年，赵某又觉得身体不舒服，8月10日到三台县医院住院，14日突然去世，医院《死亡医学证明》记载：“直接导致死亡的疾病或情况”是“呼吸循环衰竭”，病因不明。

向保险公司报案后，代某按照保险公司的要求到三台县医院调取了病历资料，在8月29日将全部理赔资料交给保险公司理赔人员，理赔人员拒绝提供已收资料清单。9月、10月，保险公司理赔人员两次到盐亭、三台调查赵某生病情况，代某均表示投保时赵某身体很好，没有病。又核实赵某签名的真实性，保险公司业务员承诺：是当面让赵某签的字！但代某得到理赔经理的答复是：因为盐亭医院住院病历显示，赵某在死亡前有“回吸性血涕1+年”等情况，而代某投保时隐瞒了这一情况，属带病投保，保险公司不予赔偿！

无数次找保险公司求情后，12月初，保险公司终于有所松动，同意将两年的保费退还给代某，但要求代某马上在书面协议上签字。代某感觉太吃亏，没有签字。12月7日，保险公司以没有盖章的“四川分公司理赔室”的名义向代某提交《拒赔通知书》，理由是“投保时为如实告知，导致影响公司对被保险人核保结论”。

分析

在对以上情况做了《备忘录》后，我对此案的意见是：

第一，代某与保险公司之间签订的保险合同系双方的真实意思表示，内容未违反法律、法规禁止性规定，为有效合同，合同当事人权利义务的享有与承担均应依据保险合同的约定加以确定，当事人双方均应恪守履行；

第二，《保险法》的确有“投保人故意不履行如实告知义务，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任”的规定，这一规定在本案并不适用。即使医院记载赵某死亡前一年多就有身体不适，在保险公司没有要求体检、也没有医院确诊其病情的情况下，代某显然不属“带病投保”和“投保人未尽如实告知义务”的法定拒赔情形；

第三、保险公司在理赔程序上不出具已收资料清单、不在规定时间内赔偿等违反了《保险法》及保监会的有关规定，严重侵犯了投保人和受益人的合法权利。

在仔细查阅了相关规定和最高法院相关案例后，我欣然同意为代某代理。

协商

考虑到当事人证据的欠缺，为避免被动，我首先与当事人一起到保险公司进行协商。我将分析意见和相关案例与理赔经理进行了交流，但理赔经理仍不松口。成都商报和德阳当地媒体得知这一案例后，认为非常具有典型性，迅速在多个媒体进行了报道。几天后，保险公司表示可以支付4万元，具体要投保人到德阳协商。

2010年1月27日，代某如约与我前往保险公司协商，理赔经理让代提出要求，代要求公司按照规定计算赔款。而理赔经理态度非常恶劣，断然拒绝了代的要求，表示不再协商。我要求公司退还理赔证据材料、在《拒赔通知书》上盖章，理赔经理表示：公司认账，但不会退还、不会盖章！不得已，我们一起到德阳保险协会进行了投诉，协会要求保险公司认真处理。保险公司又表示可以赔给代某6万元。我们没有同意，在保险协会的干预下，保险公司将理赔资料复印盖章后交给我们。我准备起诉。

结果

2月初，保险公司突然同意支付8万元。

考虑到诸多因素，代某表示接受协商结果。遂于2010年春节前与保险公司签订了赔偿协议，保险公司在2月16日将赔款支付给代某。

心得

这个案例，首先反映了诚信问题，保险是很特殊的行业，合同被称为最大的诚信合同。要诚信，让人们信任，你提供的保障要和你的承诺一样，得到充分的保障。有几个问题值得我们思考：

1、保险公司在本案中收取理赔资料不出具收件清单、不在《拒赔通知书》上盖章、找各种借口搪塞投保人的拒赔或少赔的现象在实际生活中非常普遍。

2、财产保险公司因为2004年《道路交通安全法》颁布以来，经受了法律的洗礼，保险理赔已经愈来愈规范。而部分寿险公司仍然自以为大，不惜牺牲客户的合法利益以求得公司的更大利润。

3、新保险法实施以来，国家更注重保护投保人和受益人的合法权益，但投保人往往因为不懂得保险理赔的法律知识，又担心诉讼风险，所以常常被迫接受保险公司的观点。

4、作为保险法律关系的项目专业律师，依法维护保险客户的合法权益理应是我们义不容辞的责任！

（注：本文作于2010年3月）